044-952-2940
(日祝除く13:00~19:00)
 > HOME > お問い合わせフォーム

お問い合わせフォーム【SSL暗号化対応済】

 メールフォームへのアクセス、誠にありがとうございます。多くの方にこちらのフォームからお問い合わせ頂いております。安心してお使いください。
【個人情報保護方針】をご参照下さい。( ! →必ず入力下さい)
送信後、確認メールが自動送信されます。
その後、自動送信メールとは別に改めてご連絡をさせていただきます(ドメイン名 yowaimushi.com からのメール受信が可能な設定にしておいてください)。
当塾では頂いた情報を用いた「しつこい勧誘や営業電話」は一切致しません。どうぞご安心ください。
!お子様のお名前
(姓) (名)
フリガナ
(姓) (名)
!在学中の学校名
!お子様の学年
お子様の生年月日
!お子様の性別
保護者様のお名前
(姓) (名)
フリガナ
(姓) (名)
!メールアドレス
!確認用
!郵便番号
【郵便番号を調べる】
!ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
(マンション・アパート名などがある方は「丁目番地」に入力)
!お電話番号
 (例)090-1234-5678
各種ご希望
現段階でお申込みご希望のものがあればお選びください(複数選択可)。

(注1)個別キャンセル待ちご希望の場合は次のアンケート画面の「自由記述欄」に必要事項をご記入下さい

入力必須項目は以上ですが、お時間があと5分少々ございましたら、次のページのアンケートにもぜひご協力ください。ここまでの内容で送信する場合は、いったん「アンケートへすすむ」を押して「アンケート」に進み、そのまま何も入力せずに「送信」してください。入力内容は保存されます。

お子様の学習状況
 →  お子様は学校の授業以外にどんな学習をされていますか?(複数選択可)
お子様の通塾状況
   お子様は現在なんらかの塾に通っていますか?
現在の通塾先
 →  お子様が現在別の塾にご通塾されている場合、その塾名をお選びください(複数選択可)






入塾する場合の目的
 →  当塾に入塾する場合の目的・ご希望についてお選び下さい(複数選択可)
お問合せの経緯
 →  今回お問合せいただくきっかけとなったものを、お聞かせ下さい(複数選択可)
検索ワード
 →  インターネット検索の場合、当塾のHPがヒットした検索ワードをお教えいただけますか?(100字以内・複数併記可)
福嶋淳史の著作
 →  代表・福嶋淳史の著作で既にお読みいただいたものがあればチェックして下さい。
自由記入欄
 →  当塾へのご要望・ご質問・ご連絡などがございましたら、ご自由に500字以内でご記入下さい。
 なお個別指導キャンセル待ちをご希望の場合はこちらに[①ご希望曜日 ②ご希望時間帯 ③担当希望の有無]を必ずご記入下さい。
  
 
SSL GMOグローバルサインのサイトシール
★公式LINE★
友だち追加
tel 044-952-2940
〒215-0021
神奈川県川崎市麻生区
上麻生1-15-12-201