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2. 市区町村
3. 丁目番地

（マンション・アパート名などがある方は「丁目番地」に入力）

お電話番号

 （例）090-1234-5678

各種ご希望

現段階でお申込みご希望のものがあればお選びください（複数選択可）。

1. 学習相談をしたい
2. 授業の体験を申し込みたい
3. すぐに入塾を申し込みたい
4. オンライン授業希望
5. グループ指導希望
6. 個別指導希望
7. 個別指導キャンセル待ち希望（注）

（注１）個別キャンセル待ちご希望の場合は次のアンケート画面の「自由記述欄」に必要事項をご記入下さい

入力必須項目は以上ですが、お時間があと５分少々ございましたら、次のページのアンケートにもぜひご協力ください。ここまでの内容で送信する場合は、いったん「アンケートへすすむ」を押して「アンケート」に進み、そのまま何も入力せずに「送信」してください。入力内容は保存されます。

お子様の学習状況

   お子様は学校の授業以外にどんな学習をされていますか？（複数選択可）

1. 学校以外には特にしていない
2. 通信教育を利用している
3. スタディサプリを利用している
4. 公文式に通っている
5. そろばん教室に通っている
6. 英会話教室に通っている
7. 市販教材で勉強している
8. 家庭教師をつけている
9. その他の方法で学習している

お子様の通塾状況

   お子様は現在なんらかの塾に通っていますか？
塾には通ったことがない 塾には過去に通っていたが今は通っていない 現在塾に通っているが塾を変えたい 現在塾に通っているが塾を増やしたい 上のいずれにもあてはまらない

現在の通塾先

   お子様が現在別の塾にご通塾されている場合、その塾名をお選びください（複数選択可）
ＳＡＰＩＸ　　　 日能研　　　　　
早稲田アカデミー 四谷大塚　　　　
栄光ゼミナール　 市進学院　　　　
臨海セミナー　　 東京個別　　　　
河合塾　　　　　 駿台予備校　　　
東進 上記以外の塾　　

入塾する場合の目的

   当塾に入塾する場合の目的・ご希望についてお選び下さい（複数選択可）

1. 算数・数学の苦手克服
2. 算数・数学の得意伸長
3. 理科の苦手克服
4. 理科の得意伸長
5. 定期テスト対策
6. 少人数グループ指導希望
7. 個別指導希望
8. 中学受験準備
9. 公立中高一貫受検準備
10. 高校受験準備
11. 大学受験準備

お問合せの経緯

   今回お問合せいただくきっかけとなったものを、お聞かせ下さい（複数選択可）

1. インターネット検索
2. 折込チラシ(新聞)
3. 折込チラシ(地域情報誌)
4. 雑誌・書籍
5. 現塾生からの紹介
6. 元塾生からの紹介
7. 塾生以外の知人からの紹介
8. 看板（窓広告）を見て
9. ふくしま国語塾からの紹介
10. 他社サイトのリンクから
11. その他

検索ワード

   インターネット検索の場合、当塾のHPがヒットした検索ワードをお教えいただけますか？（100字以内・複数併記可）

福嶋淳史の著作

   代表・福嶋淳史の著作で既にお読みいただいたものがあればチェックして下さい。

1. 算数のケアレスミスが驚くほどなくなる本
2. 勉強のできる子は「図」で考える
3. 格言で覚える！数学［完全攻略］55の鉄則
4. 「本当の計算力」が身につく問題集
5. ちびまる子ちゃんのかけ算・わり算
6. ちびまる子ちゃんの分数・小数

自由記入欄

   当塾へのご要望・ご質問・ご連絡などがございましたら、ご自由に500字以内でご記入下さい。
　なお個別指導キャンセル待ちをご希望の場合はこちらに[①ご希望曜日 ②ご希望時間帯 ③担当希望の有無］を必ずご記入下さい。